様式第２号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　西和賀町道路管理者
　　　西和賀町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で承認のあった道路工事の変更をしたいので、西和賀町道路管理規則第２条第２項の規定により、下記のとおり申請します。
記
施行目的		
施行場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　　　　）	
	場　所	　西和賀町　　　　　地割　　　　番地	
工事概要	工　事　種　別	施　行　数　量	
			
工事の期間	　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
施行方法	（直営・請負）
　施行業者　　　　（住所、業者名、担当者、連絡先を記載）	
添付書類	位置図、平面図、縦断図、横断図、構造図、同意書、その他（　　　　　　　　　　）	
備　考		
　記載要領
　※　道路工事施行承認申請書の申請時（変更承認時）から変更の箇所のみ記入すること。
１　申請人が法人である場合には、「住所」欄には主たる事務所の所在地、「氏名」欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　「工事概要」欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事内容を、「施行数量」として延長、面積、体積等の施行規模を記入すること。
３　「場所」欄には、地番まで記載すること。施行箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
４　「工事の期間」欄には、工事着手から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
５　「施行方法」欄の施行業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着手までに報告すること。
６　「添付書類」欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　）内に記載すること。
位置図は1/50,000以上、平面図は1/1,000以上、縦断図は縦1/100以上、横1/600以上、横断図は1/100以上、構造図は1/20以上、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
７　その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。例）概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等