様式第16号（第10条関係）

年　　月　　日　　
　西和賀町道路管理者
　　　西和賀町長　　　　　様
　住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　
　電　話　　（　　）　　　　　

　　住　所　　　　　　　　　　　
工事者　氏　名　　　　　　　　　
　電　話　　（　　）　　　　　

　　下記のとおり浄化槽の排水を放流したいので、西和賀町道路管理規則第10条の規定に基づき申請します。
記
水路（河川・道路）等の名称		
放水の位置	西和賀町　　　　　　地割　　　番地	
放水の種類	１　合併浄化槽処理水　　２　単独浄化槽処理水　　　３　その他（　　　　　　　）	
浄化方法		
放水量・放水管の
規模・水質	ｍ3/日	人槽	管径　　mm	BOD　　㎎/1・PPM	
放水の事由		
使用の期間	　　　　　　年　　月　　日～	
工事の期間	着　手　　　年　　月　　日から
完　成　　　年　　月　　日まで	
添付書類	水質試験表（又は処理水質表）、し尿浄化槽票、浄化槽容量算定書、位置図、平面図、構造図、排水経路図、建物配置図、その他（　　　　　　）	
備考