様式第４号（第３条関係）
	許可申請		新　規	更　新	変　更	（番号）
年　　月　　日　	
道路占用		書					
	協議						
年　　月　　日　　
　西和賀町道路管理者
　　　西和賀町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
次のとおり道路占用したいので、西和賀町道路管理規則第３条第１項（第２項、第３項）の規定により、関係図書を添付して申請します。
記
占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　　　　　　　）	
	場所	　西和賀町　　　　　　　地割　　　　　番地　　　　	
占用物件	名　　　　称	規　　　　模	数　　　　量	
				
占用の期間	年間 
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	占用物件
の 構 造		
工事の期間	日間 
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	工事実施
方　　法		
道路の復旧方法		添付書類	位置図、設計図、仕様書、平面図、縦断図、横断図構造図、同意書、その他（　　　　　　　　　　）	
備　　考		
　記載要領
１　「許可申請・協議」については、該当するものを○で囲むこと。
２　
	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。	
３　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。
４　「場所」の欄には、番地まで記載すること。占用が２以上の番地にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
５　変更の許可申請にあっては、変更箇所のみ記載すること。
６　「添付書類」欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　）内に記載すること。
位置図は1/50,000以上、平面図は1/1,000以上、縦断図は縦1/100以上、横1/600以上、横断図は1/100以上、構造図は1/20以上、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。