様式第６号（第４条関係）

年　　月　　日　　
　西和賀町道路管理者
　　　西和賀町長　　　　　様
譲り渡そう　住　所　　　　　　　　　　　
とする者　　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
譲り受けよ　住　所　　　　　　　　　　　
うとする者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
次のとおり道路占用許可（協議承認）に基づく権利を譲渡したいので、西和賀町道路管理規則第４条の規定により申請します。
記
占用の場所	路線名		
	　　　　　　　西和賀町　　　　　　地割　　番地	
譲渡しようとする権利の内容		
譲渡を必要とする理由又は原因		
譲渡予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
備　　　考