様式第８号（第６条関係）

年　　月　　日　　
　西和賀町道路管理者
　　　西和賀町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
次のとおり道路の占用を廃止したいので、西和賀町道路管理規則第６条第１項の規定により届け出ます。
記
許可年月日
及び番号	年　　　　月　　　　日　　　　第　　　号　　　　　　　　　	
占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　　　　　　　）	
	場所		
占用物件	名　　　　称	規　　　　模	数　　　　量	
				
占用の期間	年間 
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	占用物件
の 構 造		
廃止の理由		
廃止の期日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　	

原状回復の方法	担当職氏名　　　　　　　　　	
　記載要領
１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄には所属・氏名を記載すること。
２　「場所」の欄には、番地まで記載すること。占用が２以上の番地にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
３　「占用の目的」欄、「占用の場所」欄、「占用物件」欄、「占用期間」欄及び「占用物件の構造」欄については、申請（変更）した占用物件について記載すること。この場合、申請時あるいは変更時と同じ名称等が記載されること。
４　「廃止の理由」欄については、廃止する理由を具体的に記載すること。
５　「廃止の期日」欄については、廃止した年月日を記載すること。