様式第９号（第６条関係）

年　　月　　日　　
　　　道路管理者
　　　　西和賀町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
　　次のとおり占用を廃止した道路について原状に回復することの免除を受けたいので、西和賀町道路管理規則第６条第２項の規定により申請します。
記
許可年月日及び番号	　　　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
占用の目的		
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の場所	路線名		
	　　　西和賀町　　　　　地割　　　　番地	
占用の期間	着　　工　　　　　　　年　　月　　日	
	完　　成　　　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
廃止の期日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
免除を受けようと
する理由及び内容