年　　月　　日　　
　　　西和賀町長　　　　　様
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　
電　　　　　話　　（　　）　　　　　
農業集落排水施設使用開始（再開）届
　　農業集落排水施設の使用を開始（再開）したいので、西和賀町農業集落排水施設条例施行規則第６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
設置場所	西和賀町　　　　　　　　　　地割　　番地	
検査済証の番号	集排　　第　　　　　　　　号	
使用開始(再開)年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用目的	□　一般家庭用　□　営業所　□　官公署・学校
□　病院用　□　工場・事業場　□　その他（　　　　）	
使用水道等	□　簡易水道（整理番号　　　　号）　　□　自家水道
□　併用　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
計量装置の設置状況		
摘要