年　　月　　日　　
　　　西和賀町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　

下水道使用開始（休止・廃止・再開）届

　　下水道の使用を開始（休止・廃止・再開）したいので、西和賀町下水道条例第24条の規定により、次のとおり届け出ます。
設置場所	　和賀郡西和賀町　　　　地割　　　番地	
使用開始（休止・廃止・再開）予定年月日	　　開　始　　休　止　　廃　止　　再　開
　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　（　　年　　月　　日まで）	
使用目的	　　　　一般用　　　　臨時用（業種　　　）	
使用水道等	　　　水道　　　　併用　　　　井戸水
　　（給水装置番号　　　　号）	
世帯人員	　　　　　　　　　人	
計量装置設置状況	　　有（　　年　　月　　日設置）　　　無	
摘要