年　　月　　日　　

　　　西和賀町長　　　　　様

申込者　住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

西和賀町木造住宅耐震診断士派遣申込書

　　次の住宅の耐震診断を受けたいので、西和賀町木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第５の規定により申し込みます。
所在地	西和賀町	
建築確認年月日	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　号
　　　　　　※　建築確認がある場合に記入してください。	
着工年月日	　　　　　年　　月　　日	
延べ面積	１　　階	２　　階	合　　計	
	㎡　	㎡　	㎡　	
摘要		
　備考　増築等をしている場合は、そのうちもっとも古いものを記入し、その他のものを摘要欄に記入してください。

　（注）建築確認通知書、登記簿、請負契約書、資産証明等着工日付のわかるものをいずれか添付してください。住宅の図面は可能な限り提示をお願いします。