西和賀町長　　　　　様

　申請者情報　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　年　　　月　　　日
フリガナ		生年月日		
氏　名		年齢		性別	男・女	
住　所	〒	
連絡先	電　話	（　自宅　）　　　　　　（　　　　　　）	
		（　携帯　）　　　　　　（　　　　　　）	
	Fax	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
	E-mail		
職　業		
勤務先	勤務先名		
	住　所	〒	
	電　話	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
同居者情報	
同居する方	氏名		続柄		年齢		性別		
	氏名		続柄		年齢		性別		
	氏名		続柄		年齢		性別		
	氏名		続柄		年齢		性別		
体験期間	
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで　　　（　　日間）	

希望移住体験住宅
□川尻移住体験住宅　　　　　　　　　　　□太田移住体験住宅	

西和賀町に移住体験しようと思った理由（西和賀町を選ばれた理由）	
	
※現在の住所地を証明できる書類を添付すること。