様式第４号（第３関係）

誓　　　　　　約　　　　　　書

　　　西和賀町長　　　　　様

　　私は、西和賀町で移住体験をするに当たり、西和賀町移住体験推進要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解した上で体験用住宅を利用します。
　　なお、申請書記載事項に偽りはないこと、また、滞在期間中は居住者としての自覚を持ち、積極的に西和賀町の生活文化及び自然環境への理解を深め、移住を体験することをここに誓います。

　　　　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　
氏　名