様式第１号（第２条関係）

西和賀町医師養成修学資金貸与候補生応募申込書
申　込　者	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	本籍		
	住所		
	所属(学校)		
家　　族　　の　　状　　況
（本人を除く。年齢は提出日現在）	ふりがな
氏　　　　　　　名	続　柄	年　齢	職業（勤務先）又は学校
	年間収入額
（年金収入を含む）	

						

						
						
修学資金の貸付
を希望する理由		

第一希望大学名
及び学部名		
第二希望大学名
及び学部名		
第三希望大学名
及び学部名		
　西和賀町医師養成修学資金の貸付けを希望したいので、貸与候補生に申し込みます。
　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　西和賀町長　　内　記　和　彦　　　様
申　込　者　　　　　　　　　　

保　護　者