不妊治療費助成事業

特定不妊治療を受けた夫婦（事実婚を含む。）で、次の条件をすべて満たしている方

1.夫婦又は夫若しくは妻のいずれかが不妊治療を開始した日以前から引き続き西和賀町に居住し、住民登録していること。

2.医療保険各法に規定する被保険者又は被扶養者であること。

3.特定不妊治療以外に妊娠の見込みがない、又は極めて少ないと医師に診断されたものであること。

4.治療開始日における妻の年齢が43歳未満であること。

特定不妊治療1回あたり20万円（保険適用される特定不妊治療費の自己負担額を助成）

男性不妊治療を併せて行った場合は、10万円を限度に追加助成

（注意）当該医療費に対する高額療養費制度や付加給付制度の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります。

初めての治療開始時点の妻の年齢により、以下のとおりです。

40歳未満：1子につき6回まで

40歳以上43歳未満：1子につき3回まで

（注意1）助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産若しくは流産に至った場合は、助成回数はリセットされます。

（注意2）移植準備のための薬剤投与の開始が令和6年4月1日以降であっても、令和6年3月31日以前に行った体外受精又は顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植も1回とみなします。

1.西和賀町特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）

2.西和賀町特定不妊治療医療機関受診等証明書（様式第2号）（注意 医療機関に記入を依頼し、証明いただく書類です。）

3.医療機関及び薬局の発行した不妊治療費に係る領収書

4.夫婦関係にあることを確認できる以下の書類

（注意）ただし、婚姻関係にあり、夫婦が同一の住所である場合は、必要ありません。

ア.夫婦の住所が異なる場合は、「戸籍全部事項証明書」

イ.事実婚の場合は、両人の「戸籍全部事項証明書」及び「事実婚関係に関する申立書（様式第4号）」

5.当該医療費に対する給付、付加給付等がある場合は、その額がわかる書類（高額療養費の給付の決定通知書など）

（注意）助成回数をリセットする場合

助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産若しくは流産に至ったことを確認できる書類

ア.助成を受けた後に出産した場合は、「戸籍全部事項証明書」と「住民票謄本」（4の書類に、該当する子の記載がある場合、省略可）

イ.助成を受けた後に妊娠12週以降に死産又は流産に至った場合は、死産届の写しや母子健康手帳の写し等

一般不妊治療を受けた夫婦（事実婚を含む。）で、次の条件をすべて満たしている方

1.夫婦又は夫若しくは妻のいずれかが不妊治療を開始した日以前から引き続き西和賀町に居住し、住民登録していること。

2.夫婦が医療保険各法に規定する被保険者又は被扶養者であること。

3.一般不妊治療が必要であると医師に診断されたものであること。

治療を開始した月から連続する12か月の期間（助成対象期間）につき、保険適用される一般不妊治療の自己負担額に対して、夫婦1組あたり10万円を限度に助成

（注意1）当該医療費に対する高額療養費制度や付加給付制度の給付を除いた自己負担額が助成の対象となります。

（注意2）助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産若しくは流産に至った場合は、助成対象期間はリセットされます。

1.西和賀町一般不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）

2.西和賀町一般不妊治療医療機関受診等証明書（様式第3号）（注意 医療機関に記入を依頼し、証明いただく書類です。）

3.医療機関及び薬局の発行した不妊治療費に係る領収書

4.夫婦関係にあることを確認できる以下の書類

（注意）ただし、婚姻関係にあり、夫婦が同一の住所である場合は、必要ありません。

ア.夫婦の住所が異なる場合は、「戸籍全部事項証明書」

イ.事実婚の場合は、両人の「戸籍全部事項証明書」及び「事実婚関係に関する申立書（様式第4号）」

5.当該医療費に対する給付、付加給付等がある場合は、その額がわかる書類（高額療養費の給付の決定通知書など）

（注意）助成対象期間をリセットする場合

助成を受けた後に出産又は妊娠12週以降に死産若しくは流産に至ったことを確認できる書類

ア.助成を受けた後に出産した場合は、「戸籍全部事項証明書」と「住民票謄本」（4の書類に、該当する子の記載がある場合、省略可）

イ.助成を受けた後に妊娠12週以降に死産又は流産に至った場合は、死産届の写しや母子健康手帳の写し等